Weet wat je eet!
Spreker: Dokter J. Pen
Het gebruik van medische termen is onvermijdelijk. U kunt de woordverklaring onderaan dit artikel gebruiken.
Inflammatoire darmziekten zijn aandoeningen van de moderne tijd. De medische wereld kreeg slechts in de loop van de laatste decennia inzicht in de aard van deze chronische ziekten, hun verloop en complicaties.
 |
Inflammatoire darmziekten zijn een heterogene groep van ziekten, waarvan de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa, de twee belangrijkste zijn. Daarnaast beschrijft men nog vormen van idiopatische proctitis en collageen colitis, die echter zeldzaam voorkomen. |
IBD zijn ziekten van onze beschavingswereld. In de Westerse wereld: Europa, USA, Canada is de frequentie van de aandoeningen het hoogst. De ziekten komen veel minder voor in de ontwikkelingsgebieden. Tijdens de laatste decaden ziet men bovendien een verdere stijging van de incidentie van de ziekte van Crohn in de USA en West-Europa.
In de epidemiologie van deze ziekten ziet men bovendien een verhoogde prevalentie in specifieke etnische groepen. Zo is de incidentie het hoogst bij blanken, minder bij zwarten en beduidend minder bij Aziaten. Bij Ashkenasi Joden vindt men ook een zeer hoge incidentie.
Inflammatoire darmziekten zijn in eerste instantie ziekten van jonge mensen. De ziekte begint tijdens de meest actieve fase van hun leven, studies, job zoeken, trouwen, kinderen krijgen enz.
Epidemiologische gegevens tonen bovendien dat de ziekte van Crohn meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. Voor Colitis Ulcerosa is er niet echt een geslachtsverschil. Men merkt ook op dat de incidentie van Colitis Ulcerosa de laatste jaren ook een 2de piek vertoont boven de leeftijd van 65 jaar (bij mannen).
Het globaal voorkomen (de prevalentie) is 6 à 7 patiënten per 1.000 inwoners.
Voor de ziekte van Crohn komen er ongeveer 6 nieuwe patiënten per 100.000 inwoners bij. Voor Colitis Ulcerosa is dit iets meer, +- 8 à 9.
De oorzaken van inflammatoire darmziekten zijn uiteenlopend en complex. De specifiek oorzaak is tot nu toe niet gevonden; in dit geval zou er een specifieke, causale behandeling bestaan. Gezien dit niet het geval is, is de therapeutische aanpak van elke patiënt individueel verschillend.
Mogelijke oorzaken zijn:
Genetisch
Roken
Voeding
Infecties
Immunologisch
Psychogeen
Genetisch
Aan een genetische factor kan gedacht worden; gelet op de verhoogde incidentie van IBD in bepaalde bevolkingsgroepen: Ashkenasi Joden en gelet op het feit dat de ziekte van Crohn meer voorkomt in monozygote tweelingen dan in dizygotische.
Roken
Colitis Ulcerosa is omgekeerd gerelateerd aan het roken van sigaretten. Ziekte van Crohn daarentegen is rechtstreeks verbonden met roken.
Voeding
Het gebruik van bepaald voedingsproducten werd in het verleden geregeld in verband gebracht met het ontstaan van IBD.
Infecties
In het verleden werd herhaaldelijk een gelijkenis vastgesteld tussen ziekte van Crohn (terminaal ileum) en dunne darm tuberculose. Men vond ook zuurvaste bacillen in biopsiefragmenten van patiënten met ziekte van Crohn.
Immunologisch
Tegenwoordig bestaat er een zeer ingewikkeld schema i.v.m. de pathogenese van IBD, waarbij een verstoorde immuniteit de vorming van immuuncomplexen, ed. een zekere rol wordt toebedeeld.
Psychogeen
Ook psychologische factoren behoren tot de mogelijkheden van oorzaak. Plotse stress situaties (bv. Het verlies van een familielid) kan een opstoot van IBD uitlokken.
Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa zijn chronische ontstekingsprocessen van het darmslijmvlies, waarbij frequent acute opstoten kunnen optreden.
De meest gemeenschappelijke symptomen zijn: buikpijn, diarree, soms bloederig, en vermagering.
Niettegenstaande ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa onder één noemer steeds besproken worden, zijn er toch wel enkele duidelijke verschillen.
Colitis Ulcerosa is een ziekte die enkel de dikke darm aantast en waarbij de acute ontsteking beperkt is tot de mucosa (het darmslijmvlies).
Ziekte van Crohn is veel uitgebreider en kan zich manifesteren van mond tot anus. De ziekte is vooral typisch gelokaliseerd ter hoogte van het laatste deel van de dunne darm (terminaal ileum). De ontsteking gaat dieper in de wand, dus voorbij de mucosa, zodoende dat bij deze ziekte ook fistels en abcessen, rond de darm kunnen voorkomen.
De diagnosestelling is gebaseerd op de anamnese en het klinisch onderzoek en wordt best geobjectiveerd via een coloscopie met biopsieafnamen voor anatomo-pathologisch onderzoek.
De belangrijkste klinische symptomen van Colitis Ulcerosa zijn:
Bloederige diarree
Koorts
Buikkrampen
Vermagering
Frequente stoelgangdrang, tenesmus
Algemene malaise
Via coloscopie en RX-colon kunnen typische afwijkingen van Colitis Ulcerosa gezien worden. De ziekte is het frequentst ter hoogte van het rectosigmoïd en linker colon, veel minder in de rest van het colon.
De belangrijkste kenmerken van de ziekte van Crohn zijn:
Diarree
Buikpijn
Bloeding
Koorts
Vermagering
Fistels
Peri-anale ziekten
Algemene malaise
Ook de ziekte van Crohn heeft typische endoscopische en radiologische afwijkingen. De ziekte is het meest frequent gelokaliseerd ter hoogte van het laatste stuk dunne darm en het rechter colon, veel minder in het linker colon.
De actuele behandelingsprincipes bestaan uit:
Corticosteroïden bij acute aanvallen, waarbij de toedieningswijze afhankelijk is van de lokalisatie: lavementen of suppositoria bij laag gelokaliseerde letsels (anaal – rectaal); orale toediening bij de hogere locaties.
Salazopyrine en 5-ASA-moleculen. Deze vormen het therapeutisch arsenaal in de onderhoudsfase. Salazopyrine wordt steeds minder gebruikt, omwille van een relatief hoog percentage (10%) aan allergische reacties. De 5-ASA-moleculen hebben dit probleem veel minder.
Immuno-suppresiva: Imuran – Cyclosporine. Deze worden gebruikt bij onvoldoende effect van een combinatietherapie corticoïden – 5-ASA. Het feit dat geregeld gunstige effecten worden vastgesteld met Imuran, bevestigt ergens de hypothese dat immunologische oorzaken in het ontstaan van IBD zeker een rol spelen. Bij gebruik van deze medicatie moet wel het bloedbeeld geregeld gecontroleerd worden.
TNF-antistoffen: Infliximab. Dit is een monoclonale antistof tegen Tumor Necronib Factor. (TNF). Een studie in Belgische universitaire centra toont aan dat dit product in het merendeel van de gevallen toelaat de cortisone behandeling van therapie-resistente patiënten af te bouwen of zelfs te stoppen. NMR-onderzoeken hebben tevens aangetoond dat de inflammatie rond fisteltrajecten grondig verbetert o.i.v. Infliximab. Deze medicatie wordt via intraveneuze infusie toegediend. De belangrijkste nevenwerking betreft infusiereacties, die dikwijls te wijten zijn aan de snelheid van toedienen. Voorlopig kan deze therapie nog maar enkel in experimenteel studieverband gevolgd worden. De effecten op de langere termijn zijn eveneens nog niet goed gekend.
Heelkunde is de therapie die ons rest, als alle medicale behandelingen onvoldoende resultaat hebben. De operatie kan variëren van een beperkte resectie tot een volledige colonresectie met ileo-anale anastomose met pouch, in de gevallen van zware Colitis Ulcerosa.
Wat heeft de voeding te betekenen in het geheel van de inflammatoire darmziekten?
Speelt voeding een rol in het ontstaan van IBD?
Heeft een bepaalde voedingsaanpassing een rol in de behandeling van IBD?
Een aantal argumenten wijzen inderdaad in een oorzakelijke rol voor de voeding. Aangezien uit de epidemiologische gegevens blijkt dat de incidentie het hoogst is in onze Westerse beschavingswereld, werd gedacht aan de Westerse voedingsgewoonten als oorzaak.
Een aantal aspecten komen aan bod:
Teveel gebruik van suiker? (één studie maakt gewag van een rechtstreeks verband tussen het gebruik van suiker en de ziekte van Crohn)
Bakkersgist?
Fast-food: teveel vetten?
Teveel gebruik van vlees? (Ashkenasi Joden)
Melkproducten?
Het is bovendien een gekend feit dat acute zware opstoten van IBD tot rust komen onder invloed van T.P.N. (Totale Parenterale Nutritie) of enterale voeding.
Men veronderstelt dus dat "iets" in de voeding de darmontsteking uitlokt en ze onderhoudt.
Een ander aspect is dat in het meest moderne schema omtrent de pathogenen van IBD, de voeding een "triggerende" rol speelt, en dit zowel via beïnvloeding van het immuunsysteem (T.,B.-cellen, eosinofielen) als beïnvloeding van het niet-immune systeem: mesenchym cellen, endotheliale cellen. Uiteindelijk ontstaat inflammatie door vorming van proteolytische enzymen, antilichamen, cytokines of van eicosanoïden en neuropeptiden.
Studies die op grote schaal IBD-patiënten ondervroegen naar voedingsgewoonten, tonen verder aan, dat er een reeks voedselproducten bestaan, die bij een groot aantal patiënten een negatief effect hebben op de ziekte van Crohn:
Noten
Rauw fruit
Groene groenten
Tomaten
Gluten
Melk
Deze 2 laatste worden ook bij Colitis Ulcerosa de laatste tijd geregeld gesignaleerd als ongunstig in het ziekteverloop.
Een eigen ervaring leeft bovendien dat bij een 10-tal patiënten met Colitis Ulcerosa het vermijden van melk- en zijn afgeleide producten, zeer snel tot genezing leidde. Bij een aantal van deze patiënten, kon zelfs de medicale therapie: corticoïden en 5-ASA volledig gestaakt worden!
Ik ben er dan ook van overtuigd dat voeding een niet te onderschatten rol speelt in het ontstaan en de behandeling van IBD.
De rol van voeding in de therapie kan gesitueerd worden op verschillende vlakken:
Enterale voeding
Parenterale voeding
Nutriënten en supplementen
Orale voeding
Specifieke voedselintoleranties
Heel wat studies hebben bovendien aangetoond dat onvoldoende voeding bij kinderen en jonge volwassenen met de ziekte van Crohn, de belangrijkste oorzaak is van een gestoord groeiproces. Een verstoord groeipatroon vereist dan ook een nutritionele therapie: deze vormt zelf de hoofdbehandeling; corticoïdetherapie is zelfs minder belangrijk dan een correct nutritioneel patroon.
Vloeibare voeding.
Vloeibare voeding, hetzij oraal, hetzij via maagsonde of via PEG-sonde, geeft een spectaculaire verbetering van de ziekte-index bij Crohnpatiënten. Sommige studies tonen zelfs een gelijkwaardig effect als met steroïden.
De vloeibare voeding die men actueel kent, bestaat uit zgn. brikverpakkingen van 200 ml met een calorieëngehalte van 200 tot 300 cal.: Nutridrink, Ensure, Tonexis, Fresubin.
De commercieel beschikbare vloeibare voedingen variëren in samenstelling, qua eiwitten, koolhydraten en vetten. Men onderscheidt polymere, oligomere of elementaire voedingen.
Bij polymere voedingen handelt het zich om langere ketens van eiwitmoleculen, suikers en vetten; bij oligomere voedingen zijn het korte ketens en bij het elementair bilan zien we enkel eenvoudige moleculen van aminozuren, glucose, korte vetten, mineralen en vitaminen.
Vetten worden best zo weinig mogelijk gebruikt, omdat ze inflammatie van de mucosa kunnen bevorderen.
Elementaire voeding moet best via sonde gegeven worden, omwille van de tolerantie. Het is bovendien erg duur.
Indien patiënten een zuivere vloeibare voeding (oraal of via sonde) kunnen tolereren, bereikt men een remissie van de ziekte in 75%. Dit is bijna hetzelfde percentage dat bekomen wordt met corticoïden!
Gelet op deze feiten, zal men bij kinderen in eerste instantie zijn toevlucht zoeken tot de vloeibare voeding, met een voorkeur voor de polymere voeding. Pas nadien zal men corticoïden toevoegen aan de therapie.
De therapie met vloeibare voeding dient best 4 tot 8 weken aangehouden te worden. +- 75% van de kinderen zullen hiermee in remissie gaan.
In een aantal gevallen is totale parenterale voeding aangewezen:
Bij tekens van darmobstructie
Bij zeer slechte algemene toestand
Bij sepsis
De voeding wordt hierbij toegediend via een diepe catheter in een halsvene. De parenterale therapie moet minstens enkele weken gegeven worden. Het hoofddoel ervan is de darm volledig te laten rusten gedurende deze periode. Nadien kan dan geleidelijk overgeschakeld worden op klassieke vloeibare voeding en later op orale voeding. In zeldzame gevallen kan een langdurige TPN-therapie nodig zijn: Home-TPN.
Tijdens het verloop van de ziekte is dieet in de behandeling geen doel op zichzelf, maar goede voedingsadviezen moeten passen in het kader van de gehele aanpak. Bij een acute opstoot van IBD is er doorgaans een verhoogd verlies van eiwit en een slechte opname van ijzer. Er is onvoldoende opname van vitaminen en mineralen. De patiënt is globaal vermoeid en vertoont uitgesproken anorexie.
Naast een klassieke calorierijke en eiwitrijke voeding, moet men dan ook bedacht zij op het toevoegen van allerlei mineralen en vitaminen als supplement.
Injecties met vitamine B12, I.M., 3-maandelijks, zijn nuttig om een tekort aan vit. B12 op te vangen. Dit doet zich voornamelijk voor bij patiënten met Crohn, met zware aantasting van het laatste ileale lis of na ileumresectie. De opname van vit. B12 gebeurt immers via de laatste ileale lis. Vit. B12 tekort kan verantwoordelijk zijn voor bloedarmoede en bepaalde neurologische stoornissen; gevoelsstoornissen, verlammingsverschijnselen.
Orale inname van foliumzuur (4 à 5 mg/dag) is aangewezen om een mogelijk foliumzuurtekort te corrigeren. Dit is vooral nuttig bij zware aantasting van de hogere delen van de dundarm, of ook bij patiënten die Salazopyrine nemen. Dit laatste product is een foliumantagonist. Een tekort aan foliumzuur kan uiteindelijk ook bloedarmoede doen ontstaan.
Orale of IM-toediening van ijzer is bij veel IBD patiënten aangewezen. Een ijzertekort is hier dikwijls het gevolg van chronisch bloedverlies of onvoldoende opname uit de voeding.
Een tekort aan zink en selenium, ten gevolge van onvoldoende opname uit de voeding, is eveneens klassiek. Deze tekorten worden best gecorrigeerd.
Bij patiënten met ernstige diarree, dient men ook te letten op tekorten aan natrium en kalium.
De laatste jaren wordt er eveneens belang gehecht aan het toedienen van probiotica. Dit zijn producten op basis van Lactobacillus, die als hoofddoel hebben de bacteriële flora in de darm te herstellen. Zeer dikwijls ziet men inderdaad een totaal verstoorde flora bij IBD. Het nut van deze probiotica is echter nog volop een bron van discussie.
Orale voeding
Er is een belangrijke interactie tussen inflammatoire darmziekten en voeding. Voedingsvoorschriften moeten voor elke patiënt geïndividualiseerd worden en moeten aangepast worden in functie van de evolutie.
Tijdens een minder actieve fase van de ziekte moet men streven naar een evenwichtige gezonde voeding, dwz. Een suikerrijke en eiwitrijke voeding met niet al teveel vetten. Bij patiënten met gistingsdiarree dient een mogelijke lactose-intolerantie opgespoord te worden en dan moet een lactosevrije voeding gevolgd worden.
De hoeveelheid vezels in de voeding moet aangepast worden volgens het stoelgangpatroon. Bij patiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, oxalaatstenen ten gevolge van Crohn, moet een oxaalzuur beperkt dieet gevolgd worden. Bij dit dieet maakt men geen gebruik van:
bieten, boerenkool, knolselder, rabarber, zuurkool, molsla
cacao, chocolade
coladranken
noten
sterke thee
Het gebruik van probiotica in dit stadium staat nog volop ter discussie.
In een aantal gevallen van de ziekte van Crohn is er een min of meer ernstige vernauwing in bepaalde delen van de maag – darmtractus. In deze gevallen dient de consistentie van de voeding aangepast te worden; best niet teveel vezels. Soms moet men opnieuw overschakelen op de volwaardige vloeibare (kant en klaar) voedingen; zonodig sondevoeding.
Bij patiënten die een resectie van het terminaal ileum hebben ondergaan, dienen de vetten zeker beperkt te worden, Vit.B12 toegediend te worden en bij hevige diarree Questran aan de therapie toe te voegen. Bij dergelijke patiënten, kan een vetdiarree of galzuurdiarree ontstaan. Questran is een galzuurbindend harsproduct dat de overvloed aan galzuren in de darm zal binden. Een vetarm dieet is hier ook aangewezen, evenwel met een vetsupplement onder de vorm van MCT (medium chain triglyceride).
Bij een zgn. short bowel syndroom dient de voeding voldoende energie te bevatten, de vetten worden best aangeboden als MCT’s. Extra natrium is nodig, alsook voldoende vochtinname en frequente kleine maaltijden.
Bij Crohnpatiënten, die een ileostomie hebben, moet vooral aandacht gegeven worden voor voedingsstoffen die een obstructie zouden veroorzaken. Ook stoffen die gasvorming in de hand werken, worden best vermeden. Men maakt best gebruik van frequente, kleine maaltijden, waarbij ook voldoende vocht en natrium toegediend wordt.
Bij fistels, stopt men best de orale voeding. Tijdelijk geeft men TPN en Somatostatine subcutaan. Somatostatine is een inhibitor van de vochtproductie in het intestinaal stelsel en zal zo de sluiting van fistels bevorderen.
Bij Colitis Ulcerosa gaat de aandacht vooral naar een voeding die:
Energierijk
Eiwitrijk
Vezelarm
Vochtverrijkt is
Visolie?
Wat te denken over recente informatie omtrent een mogelijk gunstig effect van de zgn. omega-3-vetzuren.
Epidemiologische studies hebben aangetoond dat bij de eskimo’s een zeer lage incidentie IBD voorkomt. Uit de voedingsanamnese blijkt dat eskimo’s een hoog gebruik hebben van omega-3-vetzuren in de voeding.
Experimenteel onderzoek toont bovendien aan dat deze omega-3-vetzuren een rol spelen in de eicosanoïdsynthese, die op zijn beurt een daling van de inflammatoire activiteit op de darm veroorzaakt.
Besluit.
Uit al het voorgaande blijkt dat een prototype dieetblad (MDS, zoutarm, diabetes) voor IBD niet echt bestaat.
Wel weten we nu dat in de voeding de nodige aandacht moet bestaan voor:
Energieverrijkte voeding: suikers, eiwitten, vetten (MCT),
Vezelarm bij diarree.
Speciale aandacht bestaat er voor:
Omega-3-vetzuren (visolie),
Probiotica (Lactobacillus).
Bijkomend probleem is dat vele IBD patiënten bovendien erg verschillende en specifieke voedselintoleranties kunnen hebben. Dit maakt ook al een reden uit, waarom geen gestandaardiseerd dieetblad kan ontworpen worden.
De voedselintoleranties worden best opgespoord via het aanleggen van een dagboek, waarin telkens de voedselstoffen, die problemen geven, vermeld worden.
Denk aan: noten, rauw fruit, tomaten, kruiden, paprika’s, bepaalde groene groenten, alcohol, sommige granen, gluten, melk (lactose). Voedselintoleranties zijn moeilijk aan te tonen. Tegenwoordig bestaat er wel een bloed-priktest waarbij men intoleranties voor 93 verschillende voedselbestanddelen kan opsporen. Deze test is gebaseerd op het openbarsten van witte bloedcellen, als ze in contact gebracht worden met de resp. agentia. Hier en daar zijn er centra, waar men tracht deze moeilijke problematiek op te lossen, via een sensibilisatie van het organisme voor deze intoleranties.
Last but not least, denk aan de nodige nutriënten en supplementen:
Ijzer
Vit. B12
Foliumzuur
Natrium, kalium
Zink
Magnesium
Selenium
Woordverklaring:
Heterogeen: ongelijksoortig, van een andere soort afkomstig
Incidentie: het aantal nieuwe ziektegevallen (v.e. bepaalde ziekte) binnen een populatie in een bepaalde periode.
Ashkenasi Joden: een bepaalde groep van Joden
Causaal: de oorzaak betreffend
Monozygote tweelingen: eeneiige tweelingen
Dizygote tweelingen: twee-eiige tweelingen
Gerelateerd: in verband brengen met
Pathogenese: wijze waarop een ziekte ontstaat
Anamnese: voorgeschiedenis van een ziekte, wat een patiënt over zijn ziekte vertelt.
Hypothese: een als voorlopige waarheid aangenomen, maar nog te bewijzen veronderstelling.
Tenesmus: valse stoelgangdrang
leo-anale anastomose met pouch: Heelkundige constructie waarbij de dikke darm volledig wordt verwijderd en het laatste deel van de dunne darm wordt omgevormd tot een pouch (zak) die rechtstreeks met de anus wordt verbonden.
TPN, Totale Parenterale Voeding: Volledige voeding via een bloedvat.
Enterale voeding: Voeding langs het maagdarmkanaal.
Triggerende rol: Uitlokkende rol
Nutriënten: noodzakelijk voedingsmiddel dat niet door het lichaam kan worden aangemaakt.
Orale voeding: Voeding via de mond
Sepsis: Bloedbesmetting door bacteriën
Anorexie: Gebrek aan of verlies van eetlust.
Ileumresectie: Heelkundige verwijdering van het laatste deel van de dunne darm.
Antagonist: Aanduiding voor alles vat een tegengestelde werking heeft.
IM-toediening: Intramusculaire toediening, in de spier van een injectie.
Natrium: Chemisch element dat tot de metalen behoort. Natrium kan zich met een zuur verbinden.
Kalium: Chemisch element dat tot de alkali-metalen behoort en in iedere lichaamscel aanwezig is.
Interactie: Wederzijdse werking op elkaar
Intolerantie: Het niet kunnen verdragen van bepaalde stoffen.
Lactose: Melksuiker
Maag-darmtractus: Spijsverteringsorgaan
Consistentie: Samenhang, dichtheid, stevigheid van bijv. voeding
Resectie: Heelkundige verwijdering van een orgaan of lichaamsdeel.
MCT Medium Chain Triglyceride: Verbinding van glycerine met vetzuren, de meeste plantaardige en dierlijke vetten en oliën bestaan uit triglyceriden.
Short bowel syndroom: Korte darm
Subcutaan: Onderhuids
Inhibitor: Remmer, stof die de werking van een enzym of geneesmiddel vermindert.
Verslag voordracht van 10 maart 2001
© Kronkel vzw
|
 |
Bron: Kronkel - Belgische zelfhulpgroep voor Crohn- en Colitis Ulcerosa-patiënten
Verstuur dit artikel
Afdrukken
